Dit formulier is onderdeel van een welzijnsevaluatie. Het geeft inzicht in je dagelijks levenspatroon en levert in combinatie met gegevens van de weegschaal waardevolle informatie. Het invullen van het intakeformulier kost je ongeveer 15 minuten. Ga er even rustig voor zitten. In een persoonlijk gesprek bespreken we jouw mogelijkheden voor verbetering van jouw leefstijl. Dit gesprek en advies zijn vrijblijvend en er zijn geen kosten aan verbonden.

    Vitaliteitsanalyse


    Uw naam (verplicht)

    Adres en huisnummer (verplicht)

    Postcode en woonplaats (verplicht)

    Geboortedatum (verplicht)

    Telefoonnummer (verplicht)

    Email (verplicht)

    Gezinssituatie
    SamenwonendAlleenstaand

    Kinderen
    janee


    Beroep

    Hobby´s

    Studie

    Zwanger
    janeewenselijk

    Geef je borstvoeding?
    janee


    Gezondheid en leefstijl


    Rook je (in sigaretten/sigaren per dag)?

    Drink je alcohol (in glazen per week)?

    Hoeveel keer sport je in de week?

    Hoelang sport je per keer?

    Welke sport beoefen je?

    Heb je andere lichaamsbeweging in de week?

    Zo ja, welke en hoelang?

    Ben je onder behandeling van een arts/specialist?
    janee

    zo ja, waarvoor?

    Gebruik je medicijnen?
    janee

    zo ja, welke?

    Wat is je stressbelasting op je werk?

    Wat is je tevredenheid over je werk?

    Hoeveel energie krijg je van je werk?

    Als je vandaag hetzelfde salaris elke maand zou krijgen, blijf je dit werk dan doen?
    janee


    Wil je, als de mogelijkheid zich voordoet, iets voor jezelf beginnen?
    janee


    Wat is je stressbelasting privé?

    Wat is je tevredenheid over je leven?

    Hoeveel energie krijg je van het leven dat je nu leidt?

    Hoe sta je 's ochtends op?

    Wat zou je willen veranderen in je leven?


    Voeding- en sportpatroon (dagelijks, gemiddeld)


    Eten en drinken: wat eet en drink je, hoeveel en wanneer? Ben je al begonnen met het (ontbijt)programma van Herbalife? Vul dan je nieuwe eetpatroon in

    Ontbijt

    Hoe laat?
    6:006:307:007:308:008:309:00

    Wat eet je en hoeveel?

    Wat drink je en hoeveel?


    Tussendoor

    Hoe laat?
    9:009:3010:0010:3011:0011:3012:00

    Wat eet je en hoeveel?

    Wat drink je en hoeveel?


    Lunch

    Hoe laat?
    11:0011:3012:0012:3013:0013:3014:00

    Wat eet je en hoeveel?

    Wat drink je en hoeveel?


    Tussendoor

    Hoe laat?
    14:0014:3015:0015:3016:0016:3017:00

    Wat eet je en hoeveel?

    Wat drink je en hoeveel?


    Avondeten

    Hoe laat?
    17:0017:3018:0018:3019:0019:3020:00

    Wat eet je en hoeveel?

    Wat drink je en hoeveel?


    's avonds

    Hoe laat?
    20:0020:3021:0021:3022:0022:3023:00

    Wat eet je en hoeveel?

    Wat drink je en hoeveel?


    En is dit in het weekend anders? Voor welk dagdeel?


    Hoe omschrijft je je eetpatroon?

    Wat voor een eter ben je?

    Denk je dat je alle essentiële voedingstoffen met je huidige eetpatroon binnenkrijgt?
    janee

    Gebruik je supplementen?
    janee

    Zo ja? Welke en hoeveel?


    Wat voor soort eter ben je?

    Eet je vaak?
    janee

    Eet je wanneer je gestresst bent?
    janee

    Eet je wanneer je verveeld bent?
    janee

    Grijp je vaak naar snacks gedurende de dag?
    janee

    Ben je een zoetekauw, eet je veel snoep?
    janee

    Eet je grote porties?
    janee

    Eet je veel fruit?
    janee

    Eet je veel koolhydraten?
    janee

    Eet je 's nachts?
    janee

    Sla je wel eens je ontbijt of een andere maaltijd over?
    janee


    Sporten
    Hoelang per week sport je, met welke intensiteit en wat eet/drink je voor/tijdens/na het sporten?


    Heeft u wel eens een dieet gevolgd?
    janee

    Zo ja? Wat was het resultaat? Indien van toepassing: waardoor bent u (weer) aangekomen?



    Welzijnsevaluatie



    Ik heb de hele dag door voldoende energie en kan me goed concentreren
    ja=1nee=0

    Mijn spijsvertering werkt prima en ik heb dagelijkse ontlasting
    ja=1nee=0

    Ik drink meer dan 3 koppen koffie per dag
    ja=0nee=1

    Ik heb dagelijks meer dan 30 minuten lichaamsbeweging
    ja=1nee=0

    Ik neem elke dag een uitgebalanceerd ontbijt
    ja=1nee=0

    Ik drink elke dag minimaal 2 liter water
    ja=1nee=0

    Ik eet minstens 3x per week vis
    ja=1nee=0

    Ik ervaar dagelijks stress
    ja=0nee=1

    Ik eet elke dag minimaal 2 stuks fruit
    ja=1nee=0

    Ik eet elke dag minimaal 200 gram verse groenten
    ja=1nee=0

    Ik heb mijn gewicht perfect onder controle (gezond gewicht)
    ja=1nee=0

    Ik eet dagelijks volkoren producten
    ja=1nee=0

    Ik sport intensief (minimaal 6 uur per week)
    ja=0nee=1

    Ik drink dagelijks frisdrank of alcohol
    ja=0nee=1

    Ik rook sigaretten of sigaren
    ja=0nee=1

    Wat is het totaal van het aantal punten op de welzijnsanalyse hierboven?


    Inventarisatie Gezondheidsklachten en -wensen



    Vul alleen die klachten waar je last van hebt

    ADHD

    Astmatische problemen / allergieën

    Concentratieproblemen

    Depressieve klachten

    Galstenen

    Gewrichtspijnen

    Haaruitval

    Hart- en vaatziekte

    Hoge (of lage) cholesterol

    Hoofdpijn / migraine

    Huidirritaties

    Impotentie

    Koude ledematen

    Langdurig herstel na sporten

    Maag-darmproblemen

    Nervositeit

    Osteoporose

    Overgewicht / ondergewicht

    Problemen met spijsvertering

    Regelmatige verkoudheid / griep

    Reumatische aandoeningen

    Rugklachten

    Schildklierproblemen

    Slecht slapen

    Snurken

    Spataderen

    Spierpijn

    Vermoeidheid, te weinig energie

    Vocht vasthouden

    Overig

    Belangrijk: Als welzijnscoach kunnen we uw lichaam ondersteunen op het gebied van voeding, beweging en een gezonde leefstijl. Er mag géén verwachting zijn dat mensen kunnen genezen of dat klachten kunnen verminderen. Hier kunnen we nooit garanties over geven.


    Wat zou jij willen veranderen / verbeteren aan je gezondheid? Maak een prioriteitenlijstje.


    Algehele motivatie om bovengenoemde wensen te realiseren